The Effectiveness of Trauma-Focused Cognitive-Behavioral Therapy on Improving Rumination in Sexually Abused Children: A Single-Subject Research with one and two year follow-up
Subject Areas : Other related topicsSepide ghazi zade 1 , Ali Mashhadi 2 * , Zahra Tabibi 3 , Atefe Soltani far 4
1 - کارشناسی ارشد روانشناسی بالینی، دانشگاه فردوسی مشهد، مشهد، ایران
2 - Ferdowsi University of Mashhad
3 - Ferdosi University
4 -
Keywords: Trauma-Focused Cognitive Behavioural Therapy, Rumination, Child Sexual Abuse,
Abstract :
Introduction: This study aimed to determine the effectiveness of TF-CBT on Improving Rumination in sexually abused children. Methods: This quasi-experimental research was a single-subject research design with multiple baselines with follow-up. The statistical population consisted of all children of 9-12 years old, who have been sexually abused that referred to the Center of Clinical Tests of Forensic Medicine in 2016. In this study, sampling was purposeful, and 2 children were selected. The participants in situations of baseline, even sessions of intervention and one, two years after intervention responded to the Children’s Cognitive Emotion Regulation Questionnaire (CERQ-K). Sixteen treatment sessions were administrated for each subject. Data analysis by using visual analysis chart, percentage of recovery and PND was done. Results: The results showed that TF-CBT significantly improved rumination in clients at the end and in the process has been followed. Conclusion: It could be concluded that TF-CBT is effectively improving rumination in sexually abused children and vulnerable children need specialists.
چناری٬ ت؛ رحیمی٬ م؛ اسدالهی٬ ج؛ مشهدی؛ ع. (1396). اثربخشی آموزش ذهن اگاهی مبتنی بر کاهش استرس (MBS-R) بر بهبود نظم جویی شناختی هیجانی نوجوانان با مشکلات اضطرابی. کنفرانس بین المللی روانشناسی مشاوره و تعلیم و تربیت.
شفیعی٬ م؛ بشرپور٬ س؛ حیدری راد٬ ح. (1395). نقش افكار خودكشی و نشخوار فکری در پيش بينئ علائم اختلال استرس پس از سانحه در افراد مواجه شده با رويداد آسيب زا. فصلنامه شخصيت و تفاوت هاي فردي٬ ٬13 65-85.
فراهانی، ح؛ عابدی، ا؛ آقامحمدی، س و کاظمی، ز. (1392). مبانی کاربردی طرح های مورد منفرد در پژوهش های علوم رفتاری و پزشکی، تهران: روان شناسی و هنر.
مشهدی، ع; حسنی، ج; میردورقی، ف. (1391). بررسی ساختار عاملی، اعتبار و روایی نسخه ي فارسی پرسشنامه ي نظم جویی شناختی هیجان- فرم کودکان. مجله اصول بهداشت روانی، 14(3)، 246-259.
نریمانی، م؛ عالی ساری نصیرلو، ک؛ عفت پرور، س. (1393). اثربخشی آموزش متمرکز بر هیجان بر راهبردهای نظم جویی شناختی هیجان دانش آموزان آزاردیده عاطفی. دو فصلنامه مشاوره کاربردی، (2)3، 50-37.
Cohen, J. A., Mannarino, A. P., & Kinnish, K. (2017). Trauma-focused cognitive behavioral therapy for commercially sexually exploited youth. Journal of child & adolescent trauma, 10(2), 175-185.
Cohen, J. A., Mannarino, A. P., & Deblinger, E. (2006). Treating trauma and traumatic grief in children and adolescents. New York: Guilford Press.
Courtois, C. A. (2004). Complex trauma, complex reactions: Assessment and treatment. Psychotherapy: Theory, Research, Practice, Training, 41, 412–425.
Deblinger, E., Mannarino, A. P., Cohen, J. A., Runyon, M. K., & Heflin, A. H. (2015). Child sexual abuse: a primer for treating children, adolescents and their non-offfending parents. Second Edition. New York: Oxford Press
Del Rio-Casanova, L., Gonzalez, A., Paramo, M., Van Dijkea, A., Brenlla, J. (2016). Emotion regulation strategies in trauma-related disorders: pathways linking neurobiology and clinical manifestations. De Gruyter, 1-11.
Dube, S. R., Felitti, V. J., Dong, M., Giles, W. H., & Anda, R. F. (2003). The impact of adverse childhood experiences on health problems: Evidence from four birth cohorts dating back to 1900. Preventive Medicine, 37, 268–277.
Feather, J. S., Ronan, K. R. (2010). Cognitive behavioural therapy for child trauma and abuse. First publish, London: Jessica Kingsley Publishers.
Garnefski, N., Krajji, V. (2007). The Cognitive Emotion Regulation Questionnaire. European Journal of Psychological Assessment, 23(3), 141–149.
Garnefski, N., Krajji, V., Spinhoven, P. (2002). Manual for the cognitive emotion regulation questionnaire. Netherlands: DATEC
Garnefski, N., Rieffe, C., Jellesma, F., Meerum Terwogt, M., Krajji, V. (2007). Cognitive emotion regulation strategies and emotional problems in 9–11-year-old children. Eur Child Adolesc Psychiatry, 16, 1–9.
Goodman, R., Scott, S. (2012). Child psychiatry. Blackwell Publishing.
Greene, T., Neria, Y., & Gross, R. (2016). Prevalence, detection and correlates of PTSD in the primary care setting: A systematic review. Journal of clinical psychology in medical settings, 23(2), 160-180.
Lane, J. D., Gast, D. L. (2014). Visual analysis in single case experimental design studies: Brief review and guidelines. Neuropsychol Rehabil, 24(3-4), 445-63.
Liu, W., Chen, L., Blue, P. R. (2016). Chinese Adaptation and Psychometric Properties of the Child Version of the Cognitive Emotion Regulation Questionnaire. PLOS ONE 11(2), 1-14.
McMullen, J., O’Callaghan, P., Shannon, C., Black, A., & Eakin, J. (2014). Group trauma-focused cognitive behavioral therapy with former child soldiers and other war-affected boys in the DR Congo: a randomized clinical trial. Journal Child Psychology and Psychiatry, 54, 1231–1241.
Murray, L. K., Skavenski, S., Kane, J. C., Mayeya, J., Dorsey, S., Cohen, J. A. & Bolton, P. A. (2015). Effectiveness of trauma-focused cognitive behavioral therapy among trauma-affected children in Lusaka, Zambia: a randomized clinical trial. JAMA pediatrics, 169(8), 761-769.
Ogles, B. M., Lunner, K. M., Bonesteel, K. (2001). Clinical significance: History, application and current practice. Journal of Clinical Review, 21, 421-446.
Pereda, N., Guilera, G., Forns, M., & Gómez-Benito, J. (2009). The international epidemiology of child sexual abuse: A continuation of Finkelhor (1994). Child Abuse & Neglect, 33, 331–342.
Pe´rez-Fuentes, G., Olfson, M., Villegas, L., Morcillo, C., Wang, S., & Blanco, C. (2013). Prevalence and correlates of child sexual abuse: A national study. Comprehensive Psychiatry, 54, 16–27.
Pifalo, T. (2007). Jogging the Cogs: Trauma-Focused Art Therapy and Cognitive Behavioral Therapy with Sexually Abused Children. Art Therapy: Journal of the American Art Therapy Association, 24(4), 170-175.
Sarin, S., Nolen-Hoeksema, S. (2010). The dangers of dwelling: An examination of the relationship between rumination and consumptive coping in survivors of childhood sexual abuse. Cognition and Emotion, 24 (1), 71-85.
Scoglio, A. A., Kraus, S. W., Saczynski, J., Jooma, S., & Molnar, B. E. (2019). Systematic review of risk and protective factors for revictimization after child sexual abuse. Trauma, Violence, & Abuse, 1524838018823274.
Seville, C. R. (2011). Childhood Sexual Abuse and Disclosure: An Interpretative Phenomenological Analysis of the Experiences of Mexican and Mexican American Women. Alliant International University, San Francisco Bay.
Spasojevic, J., & Alloy, L. B. (2002). Who becomes a depressive ruminator? Developmental antecedents of ruminative response style. Journal of Cognitive Psychotherapy: An International Quarterly, 16, 405_ 419.
Walsh, K., Blaustein, M., Knight, W. G., Spinazzola, J., & Van Der Kolk, B. A. (2007). Resiliency factors in the relation between childhood sexual abuse and adulthood sexual assault in college-age women. Journal of child sexual abuse, 16(1), 1-17.
Watkins, E. R., Roberts, H. (2020). Reflecting on rumination: Consequences, causes, mechanisms and treatment of rumination. Behaviour Research and Therapy, 127, 1-28.
Watts, J., Leeman, M., O’Sullivan, D., Castleberry, J., Baniya, G. (2020). Childhood Emotional Maltreatment and Post-Traumatic Stress Disorder in the Context of Centrality of the Event and Intrusive Rumination. Rehabilitation Counseling Bulletin, 1–10.
Wessinga, I, Rehbein, M, A., Romer, G., Achtergardea, S., Dobel, C., Zwitserlood, P., Fürniss, T., Junghöferb, M. (2015). Cognitive emotion regulation in children.
Family and Sexual Health Researches Journal Vol. 2, No. 1, Spring 2020 Pages 51-64 |
مجله علمی خانواده و سلامت جنسی دوره دوم، شماره 1، بهار 1399 صفحات 64-51 |
اثربخشی درمان شناختی رفتاری متمرکز بر تروما بر بهبود نشخوار فکری کودکان مبتلا به سوءاستفاده جنسی: پژوهش مورد منفرد با پیگیری یک و دو ساله
سپیده قاضی‌زاده1، علی مشهدی*2، زهرا طبیبی3، عاطفه سلطانیفر4
1. کارشناسی ارشد روانشناسی بالینی، دانشگاه فردوسی مشهد، مشهد، ایران
Sepideh.ghazizadeh@mail.um.ac.ir
2. نویسنده مسئول: دانشیار، گروه روانشناسی دانشگاه فردوسی مشهد، مشهد، ایران
3. دانشیار، گروه روانشناسی دانشگاه فردوسی مشهد، مشهد، ایران
4. دانشیار، گروه روانپزشکی، دانشگاه علوم پزشکی مشهد، مشهد، ایران
تاريخ دريافت: [13/4/1399] تاريخ پذيرش: [15/9/1399]
چکیده
مقدمه: هدف پژوهش حاضر تعیین اثربخشی درمان شناختی رفتاری متمرکز بر تروما بر بهبود نشخوار فکری کودکان مبتلا به سوءاستفاده جنسی بود. روش: این پژوهش شبه آزمایشی از نوع مورد منفرد A-B-Aبا طرح خط پایه چندگانه و با پیگیری یک و دو ساله بود. جامعه آماری پژوهش کلیه کودکان مبتلا به سوءاستفاده جنسی 9 تا 12 سال مشهد بودند که به مراکز معاینات بالینی پزشکی قانونی در سال 1395 مراجعه کردند و بهصورت نمونهگیری هدفمند دو نفر انتخاب شدند. شرکتکنندگان پژوهش در موقعیتهای خط پایه، جلسات 4-8-12-16 مداخله و یک و دو سال بعد از مداخله، به پرسشنامه نظم جویی شناختی هیجان-فرم کودک (CERQ-K) پاسخ دادند. درمان بهصورت انفرادی در 16 جلسه اجرا شد. تحلیل دادهها با استفاده از روش تحلیل دیداری نمودار، درصد بهبودی و درصد داده‌های غیر همپوش (PND) انجام شد.
یافته‌ها: نتایج نشان داد درمان شناختي رفتاري متمرکز بر تروما بهطور معناداري منجر به بهبودی نشخوار فکری مراجعین، هم در پایان درمان و هم در پیگیری یک و دو ساله شده است.
نتیجهگیری: بنابراین میتوان بیان کرد که این درمان در بهبود نشخوار فکری در کودکان مبتلا به سوء استفاده جنسی مؤثر است و بهنظر میرسد میتوان از این درمان در جهت بهبود کودکان آسیب دیده از سوء استفاده جنسی استفاده کرد.
واژگان کلیدی: درمان شناختی رفتاری متمرکز بر تروما، نشخوار فکری، سوءاستفاده جنسی، کودک
مقدمه
قالب شخصیت انسان در دوره کودکی ریخته میشود زیرا دوران کودکی یکی از مهمترین مراحل رشد و تکامل انسان است که میتواند با آسیبپذیری زیادی همراه باشد و در طول تاریخ کودکان بهعنوان یکی از آسیبپذیرترین گروههای جامعه همواره در معرض خطرات بیشماری بودهاند (گودمن، اسکات1، 2012).
در ویرایش پنجم راهنمای تشخیصی و آماری اختلالهای روانی DSM-5 ، سوء استفاده و غفلت2 از کودکان در بخش سایر حالاتی که ممکن است کانون توجه بالینی قرار گیرد آورده شده است که شامل هر نوع آسیب جسمی، جنسی، هیجانی و غفلت از کودکان میشود.
مطالعات بیشماری در مورد قربانی شدن جنسی در دوران کودکی و بزرگسالی گزارش کردهاند. سوءاستفاده جنسی3 از کودکان یک مشکل به سرعت در حال رشد است. حداقل دو مطالعه‌ی کلی نشان میدهد که در دوران کودکی و بزرگسالی بهطور متوسط 18 تا 2/19 درصد دختران و 4/7 تا 7/7 درصد پسران قربانی سوءاستفاده جنسی قرار گرفتهاند (پدرا، گیولرا، فرونز و گومز-بنیتو4، 2009). ناگفته نماند که در کشورهای سراسر دنیا این مسئله بهعنوان یکی از مشکلات سلامت کودکان مطرح شده است و شیوع آن بهطور کلی 53 درصد برای زنان و 60 درصد برای مردان تخمین زده شده است (سویلی5، 2011). همچنین سیستم نظامت سلامت روانی آمریکا در گزارشی عنوان کرده است که 50 تا 60 درصد تختهای روانپزشکی و 40 تا 60 درصد بیماران سرپایی در کودکی خود سوءاستفاده جنسی، جسمی و یا هر دو را را تجربه کردهاند و اکثر آنها قربانی سوءاستفادههای طولانی مدت بودهاند (پیفالو6، 2007). در كشور ما فقدان آمار دقیق در زمینه سوءاستفاده از کودکان به منزله عدم وجود اين معضل و مشكل اجتماعي نيست، بلكه نشان از بيتوجهي ما به این آسيب اجتماعي است، چراکه درج مطالب زیادی در جرايد، گزارشهاي پزشكي قانوني، آمارهاي منتشر شده از سوي انجمن حمايت از حقوق كودكان مبین اين واقعیت تلخ است كه اين معضل اجتماعي به دليل اينكه عمدتاً در محيط خانواده و از سوي اعضاي خانواده و بستگان صورت م گيرد بهصورت پنهان در جامعه ما رواج دارد و هر ساله از ميان كودكان قرباني ميگيرد (خاک رنگین، فتحی، 1388).
سوءاستفاده جنسی از کودکان با بسیاری از نتایج زیان آور ازجمله عزت نفس پایین و خودکارآمدی، رفتارهای جنسی پرخطر، مقابله ناسازگار (اسکالو، کرایس، ساسینسکی، چوما و مولنار7، 2019)؛ اختلال استرس پس از سانحه (PTSD) ، اختلالات مصرف مواد، اختلال بیش فعالی و کمبود توجه (گرینر، نیرا و گراس8، 2016؛ پریز-فیونتز و همکاران9، 2013)؛ خودکشی و اقدام به خودکشی، افسردگی، گسستی و تجزیه (گرین10 و همکاران ، 2016)، بیخانمانی، پریشانی مالی، بیکاری (والش، بلاستاین، نایت، اسپینازولا و وان درکلک11 ، 2007) ، اختلال در عملکرد اجتماعی (کورتیوس12، 2004) و مشکلات سلامت جسمی (دوب، فلیتی، دونگ، گیلز و اندا13، 2003؛ پیترزاک، گلدستین، سویتویک و گرانت14، 2012) همراه میباشد.
یکی از سازههای مهم در در تحول بهنجار، سلامت روان و نیز تبیین مشکلات کودکان در حوزهی روانشناسی مرضی تحولی، روانشناسی بالینی کودك و نوجوان و روانشناسی طب کودکان سازهي نظم جویی شناختی هیجان15 که شامل راهبردهای سازگار و ناسازگار است و یکی از راهبردهای ناسازگار نظم جویی شناختی هیجان نشخوار فکری است (مشهدی و همکاران، 1391) که يكي از پيامدهاي منفي و زيانآور تجربهی رويدادهاي آسيبزا نیز هست (شفیعی، بشرپور، حیدری راد، 1395) و افراد مضطرب راهبردهای ناسازگار مانند نشخوار فکری را به بیشتر کار میگیرند و کمتر از راهبردهای سازگار استفاده میکنند (چناری، رحیمی، اسدالهی، مشهدی، 1396). در سن هشت یا نه سالگی، کودکان از راهبردهای نظم جویی رفتاری هیجان به سمت استفاده از راهبردهایهای نظم جویی شناختی پیچیدهتر، مانند ارزیابی مجدد مثبت، تفسیر دوباره حوادث احساسات استخراج پیشرفت میکنند. این انتقال شناختی در اواسط دوران کودکی ممکن است پیامدهای عمیقی برای رشد روانی کودکان باقی گذارد. به خصوص رشد تکاملی دوره قبل از بلوغ مهم است. (گارنفسکی16 و همکاران 2007). بروز شرایط ناگوار موجب ایجاد مشغولیت فکری پیرامون ابعاد گوناگون واقعه میگردد و مدام احساسات و افکار ایجاد شده به دلیل شرایط ناگوار به وسیله فرد مرور میشود (گارنفسکی و همکاران، 2002) مكانيزم شناختي تفكر مربوط به پس از آسيب ميتواند در افراد متفاوت باشد، بهطوري كه نشخوار فكري عمدي نسبت به نشخوار فكري ناخواسته مدت زمان طولانيتري باقي ميماند (شفیعی، بشرپور، حیدریراد، 1395).
نشخوار فکری را میتوان بهعنوان نوعی فرایند شناختی فکر کردن منفعلانه و تکراری دربارهی علایم پریشانی فرد و دلایل احتمالی، معانی و پیامدهای این پریشانی تعریف کرد (سارین، نولن-هوکسما17، 2010). در واقع نشخوار فکری شامل افکار تکراری است که غیرارادی رخ میدهد، یا میتواند «عمدی» باشد و شامل تفکر یا پردازش عمدی در مورد یک رویداد آسیبزاست است که اغلب فرد در تلاش برای درک معنای آن رویداد است. (واتس و همکاران18، 2020).
اولین پیامد منفی نشخوار فکری در افراد که در مطالعات تجربی یافت شده این است که باعث تشدید و طولانی شدن حالتهای عاطفی مثل غم، عصبانیت، اضطراب و افسردگی میشود. دومین پیامد منفی نشخوار فکری، مختل شدن توانایی حل مسئله است. مطالعات تجربی نشان دادهاند که نشخوار فکری با تداخل بر حل مساله، باعث بدبینتر شدن فرد و توجه کم به جزییات نحوهی حل یک مشکل میشود و در حل مؤثر آن مساله تداخل ایجاد میکند. سومین اثر منفی نشخوار فکری که در مطالعات تجربی نشان داده شده این است که باعث کاهش تمایل به انجام فعالیتهای خوشایند میشود و نشخوار فکری با افزایش عدم اطمینان به خود و کاهش اعتماد به نفس همراه است همچنین مطالعات تجربی نشان داده است که نشخوار فکری باعث کاهش تمرکز و تداخل در کارکردهای اجرایی مغز میشود (واتکینز و رابرتز19، 2020).
تمایل به نشخوار فکری به خصوص در گروههایی از افراد که حوادث آسیبزایی را تجربه کردهاند و خصوصا قادر به درک یا توضیح آن اتفاقات نیستند ممکن است بیشتر اتفاق بیوفتد. درنتیجه، آنها ممکن است تمایل بیشتری به راهبردهایهای مقابلهای ناپایدار و ناکارآمدی مانند نشخوار فکری داشته باشند، آنها بهعنوان تلاشی بیهوده برای درک و کنترل احساسات منفیشان، بر خود و پریشانیشان تمرکز میکنند. این تمایل ممکن است چرخه معیوبی از نشخوار فکری را درپی داشته باشد که منجر به افزایش پریشانی میشود و در ادامه باعث نشخوار فکری بیشتر میشود که در نهایت منجر به یک سبک پاسخ نشخوارکننده میشود (سارین، نولن-هوکسما، 2010).
اسپاسوجویک و آلوی20 (2002) دریافتند نشخوار فکری نقش واسطهای میان هیجانات و سوءاستفاده جنسی و دورههای افسردگی اساسی دارد. بهعلاوه کودکانی که مورد سوءاستفاده جنسی قرار گرفتهاند احتمال بیشتری دارد که سطح بالایی از پریشانی شدید درماندگی ناامیدی و ناامیدی از اینکه کسی به آنها کمک کند را تجربه کنند که اینها به دلیل عدم توانایی آنها در درک علت این حوادث و همچنین آشنا بودن فرد ابیوزر و ارتباطش با آنها در بیشتر مواقع است و اگرچه تحقیقاتی درمورد ارتباط تجربهی سوءاستفاده جنسی از کودکان و پریشانی ذهنی شده است اما تحقیقات اندکی به ارتباط بین تجربههای سوءاستفادهی جنسی و نقش نشخوار فکری پرداختهاند (سارین، نولن-هوکسما، 2010).
علیرغم آنکه نظم جویی شناختی هیجان نقش کلیدی در آسیبشناسی روانی و تحول کودکان دارد، تا به امروز مطالعات کمی به نقش مکانیزمهای عصبی نظم جویی شناختی هیجان در کودکان پرداختهاند (ویسینگ21 و همکاران، 2015).
نریمانی، نصیرلو و عفت پرور، (1393) در پژوهش خود به بررسی اثر بخشی آموزش متمرکز بر هیجان بر نظم جویی شناختی هیجان کودکان مورد سوءاستفاده هیجانی پرداختند. آنها بهطور تصادفی 40 دانشآموز مقطع راهنمایی را در دو گروه آزمایش و کنترل قرار دادند و برای گروه آزمایش 8 جلسه 90 دقیقهای درمان گذاشتند نتیجه نشاندهنده این بود که این درمان بر نظم جویی شناختی هیجان نوجوانان مؤثر است و افرادی که هوش هیجانی بالاتری دارند کمتر در موقعیتهای سوءاستفاده قرار میگیرند.
گارنفسکی، کراج (2007) دریافتند که نظم جویی شناختی هیجان با نشانگان تنیدگی پس از سانحه مرتبط است. بهویژه افراد دچار مشکلات هیجانی بیشتر از راهبردهای ناسازگارانه استفاده میکنند (مانند نشخوار فکری نگرانی اجتناب و ...).
یکی از درمانهایی که اغلب موارد برای بهبود نظم جویی هیجان در اختلالهای کودکان بهکار میرود درمان شناختی رفتاری است که باعث کاهش نشانههای بد تنظیمی در اختلالهای عاطفی از طریق تغییر شناختهای افسردگیزا و یا اضطراب برانگیز، کاملاً مؤثر است (ویسینگ و همکاران، 2015).
گودرزوند (1397) در مطالعهای به بررسی اثر بخشی درمان شناختی رفتاری بر خلاقیت کودکان دارای نشخوار فکری پرداخت و بدین منظور تعداد 30 نفر از کودکان 10 ساله با روش نمونهگیری تصادفی ساده انتخاب شدند در دو گروه 15 نفره کنترل و آزمایش بهصورت تصادفی جایگزین شدند. یافتههای پژوهش گودرزوند نشان داد که درمان شناختی رفتاری بر خلاقیت کودکان دارای نشخوار فکری تأثیر معنادار دارد.
باتوجه به پیامدهای منفی و جبرانناپذیر سوءاستفاده جنسی در کودکان لزوم درمان آن ضرورت می‌یابد و یکی از درمانهای مورد استفاده در این بخش، درمان شناختی رفتاری متمرکز بر تروما22 میباشد که یک برنامه جامع و عالی است که هماکنون بهعنوان درمان انتخابی و خط اصلی درمانهای مبتنی بر شواهد اختلال تنیدگی پس از سانحه در کودکان و نوجوانان مورد استفاده قرار گرفته است (کوهن، مانارینو و کینیش23، 2017).
درمان شناختی رفتاری متمرکز بر تروما درمانی مبتنی بر شواهد برای کودکان آسیب دیده در سنین 3 -18 سال و والدین یا مراقبان غیر متخلف آنها است (کوهن، مانارینو و دبلینگر24، 2006؛ کوهن و همکاران، 2017؛ دبلینگر و همکاران25، 2015). این درمان دارای شواهد تجربی قوی برای کاهش علائم بالینی استرس پس از ضربه، افسردگی، اضطراب، رفتار برونیسازی و بهبود عملکرد سازگار در جوانان با ترومای پیچیده میباشد (بهعنوان مثال مکملن و همکاران 26، 2014؛ مورای27 و همکاران، 2015). بنابراین، در این پژوهش اثربخشی درمان شناختی رفتاری متمرکز بر تروما بر نشخوار فکری در کودکان مبتلا به سوء استفاده جنسی مورد بررسی قرار گرفت.
روش پژوهش
مطالعه حاضر به لحاظ هدف کاربردی و از نوع شبه آزمایشی است و از طرح پژوهشی مورد منفرد28 و طرح A-B-A همراه با خط پایه چندگانه29 و دوره پیگیری استفاده شد. در این طرح موقعیت اول خط پایه A شامل اندازهگیری رفتار هدف در شرایط قبل از انجام مداخله است و هیچ مداخلهای در موقعیت خط پایه صورت نمی‌گیرد، در موقعیت دوم B يك مداخلهي درماني اجرا مي‌شود.
در این پژوهش از طرح خط پایه چندگانه برای شرکت کنندگان و مراجعین مختلف استفاده شد که در آن رفتار هدف برای هر دو مراجع یکسان است. روند مراحل خط پایه در پژوهش حاضر به این شرح بود که هر دو شرکتکننده بهطور همزمان وارد مرحلهي خط پایه شدند و تفاوت بین شرکتکنندگان در تعداد جلسات خط پایه بود، شرکتکنندگان صورت تصادفی بین 2 تا 3 هفته، مرحلهي خط پایه را گذراندند و وارد مرحلهي درمان شدند به این صورت که زمانی که درمان برای مراجع اول بعد از دو جلسه خط پایه شروع شده بود؛ مراجع دوم در مرحله خط پایه سوم قرار داشتند و تا اینکه هر دو مراجع وارد دوره درمان 16 جلسهای شدند و و بعد از اتمام درمان پیگیري درمان در طی یک دوره یک و دو ساله صورت گرفت.
جامعه آماري این پژوهش شامل کلیهی دختران 9 تا 12 ساله دارای نشانگان اختلال تنیدگی پس از سانحه مبتلا به سوءاستفاده جنسی بود که به مراکز معاینات پزشکی قانونی مشهد در سال 1395 مراجعه کردند. روش نمونهگیري در این پژوهش نمونهگیري هدفمند30 میباشد. بر این اساس در ابتدا 7 نفر به مراکز معاینات بالینی پزشکی قانونی مراجعه کردند که در ابتدا به دلیل حساسیت موضوع با والد/مراقب کودکانی که طبق گزارش آنها کودک مورد سوء استفاده جنسی قرار گرفته بود، مصاحبه به عمل آمد، سپس از آنها خواسته شد تا مقیاس گزارش والدین از نشانههای اختلال تنیدگی پس از سانحه در کودکان را پرکنند و نمراتی که نزدیک و یا بالاتر از 19 (خط برش) بودند انتخاب و پس از آن در ادامه غربال، کودکان به وسیله مصاحبه بالینی براساس DSM-5 و مشاهده مورد ارزیابی قرار گرفتند که سرانجام دو کودک که دارای ویژگی‌های مدنظر پژوهش بودند وارد دوره‌ي پژوهشی و درمانی شدند. لازم به ذکر است پس از انجام مراحل غربال، از والد/مراقب این کودکان رضایت آگاهانه مبنی بر شرکت داوطلبانه در طرح پژوهشی گرفته شد و برگه ای حاوی خلاصه روند پژوهش به آنان داده شد.
ملاک‌های پژوهش عبارت اند از: دارا بودن نشانگان تنیدگی پس از سانحه مرتبط با سو استفاده جنسی طبق DSM-5 ؛ 2- جنسیت دختر 3- حداقل سن 9 سال و حداکثر 12 سال؛ 4- تحصیلات بین سوم تا ششم دبستان؛ 5- بیمار هنگام دریافت این درمان، درمان روان‌شناختی دیگری دریافت نکند و درمانهای روان‌شناختی قبلی را می‌بایست تا یک ماه قبل از ورود به درمان به اتمام رسانده باشد؛ 6- بیمار نباید تشخیص اختلال روان‌شناختی دیگر داشته یا مبتلا به اختلال روانی ارگانیکی باشد که با شرکت در مداخله تداخل دارد.
در این فرم به معرفی پژوهش و روند مداخله، مزایا و مشکلات احتمالی درمان همچنین شیوه جبران مشکلات احتمالی پرداخته داده شده است. حقوق مراجعین و انتظاراتی که پژوهشگر از آنها دارد نیز بیان شده است.
پرسشنامه نظمجویی شناختی هیجان فرم کودک
این ابزار یکی از معتبرترین ابزارها جهت بررسی فرآیندهاي نظمجویی شناختی هیجان در حوزهي روانشناسی مرضی است که توسط توسط گارنفسکی و همکاران (2007)، برای ارزیابی راهبردهای نظمجویی هیجان پس از تجربه رویدادهای آسیبزا در بزرگسالان و کودکان تدوین شده که ما در پژوهش حاضر از فرم کودک آن استفاده کردیم. این پرسشنامه از 36 ماده تشکیل شده و دارای 9 خرده مقیاس میباشد که راهبردهای متفاوت نظمجویی شناختی شامل خود ملامتگری، پذیرش، نشخوارگري، تمرکز مجدد مثبت، تمرکز مجدد بر برنامهریزي، ارزیابی مجدد مثبت، دیدگاهپذیري، فاجعهسازی و ملامت دیگران را مورد ارزیابی قرار میدهد. در این پژوهش خرده مقیاس نشخوار فکری مورد سنجش قرار گرفت. شیوه نمرهگذاری آن براساس طیف لیکرت 5 گزینهای میباشد و دامنه نمرات مقیاس از 1 (تقریباً هرگز) تا 5 (تقریباً همیشه) میباشد. هر خرده مقیاس شامل 4 ماده است. نمرهي کل هر یک از خرده مقیاسها بهوسیله جمع نمرهي مادهها محاسبه میگردد.. بنابراین دامنهي نمرات هر خرده مقیاس بین 4 تا 20 خواهد بود. نمرات بالا در هر خرده مقیاس بیانگر میزان استفاده بیشتر راهبرد مذکور در مقابله و مواجهه با وقایع تنشزا و منفی میباشد. در ایران در پزوهشی که توسط مشهدی، حسنی و میردورقی (1391) انجام شد میانگین ضریب آلفای کرونباخ برای تمام خرده مقیاسها مطلوب و 5/79 گزارش شد. همچنین همبستگی رضایتبخشی بین مواد خرده مقیاسها وجود داشت و به منظور بررسی اعتبار فرم فارسی از روش همسانی درونی و همبستگیهاي مجموعهي ماده استفاده کردند و در کل نتایج نشان دهنده این بود که اعتبار و روایی مطلوب فرم فارسی این پرسشنامه، سبب شده که ابزار مناسب و معتبري براي سنجش نظمجویی شناختی هیجان در کودکان باشد.
درمان شناختی رفتاری متمرکز بر تروما
برای اجرای درمان از پروتکل «درمان شناختی رفتاری متمرکز بر تروما برای کودکان آسیبدیده و آزار دیده: راهنمای گام به گام» فیدر و رونان (2010) استفاده شد که توسط خود پژوهشگر ترجمه شده است. این برنامه درمانی برای کودکان و نوجوانان سنین 9 تا 15 سال ارائه شده است. این کودکان و نوجوانان در نتیجه سوءاستفاده و تجربههای مرتبط با آسیب روانی از نشانگان اختلال تنیدگی پس از سانحه رنج میبرند (فیدر و رونان، 2010). این برنامه درمانی روشی گام به گام است و طوری طراحی شدهاست که سازگار با شرایط هر کودک باشد. چهار جلسه به والدین/مراقبان اختصاص یافته است، که هر جلسه آن در شروع هر مرحله از برنامه برگزار میشود (فیدر و رونان، 2010). جلسات شامل 16 جلسه درمانی 5/1 ساعته هفتهای دوبار بود. خلاصه جلسات درمانی درجدول 1، آورده شده است.
جدول 1. خلاصه جلسات درمان شناختی رفتاری متمرکز بر تروما
جلسه | توضیحات و اهداف درمانی |
والد/مراقب اول | در این جلسه اطلاعاتی در مورد درمان به والدین/مراقبان ارایه میشود. تعامل و آشنایی کودک با درمان: هدف اصلی برقراری رابطه درمانی با کودک، آشنایی با درمان و القای امید است. |
دوم | روابط: شناخت بافت خانواده/مراقبان و شبکههای حمایتی کودک. تلاش برای کشف این مطلب که آسیب و سوءاستفاده چه تأثیراتی بر کودک، اعضای خانواده او و دیگران داشته است. |
سوم | برنامه زمانی: بررسی تاریخچه کودک، ارائه آموزش روانی در مورد اینکه چطور سوءاستفاده و آسیب میتواند روی کودکان تأثیر بگذارد. همچنین معرفی برنامه STAR بهعنوان یک الگو مقابلهای مؤثر که میتواند به کودک کمک نماید تا احساسات خود را مدیریت و بر چالشها غلبه کند. |
والد/مراقب چهارم | جلسهای برای ارائه اطلاعات بیشتر در مورد درمان به مراقبان و بحث و بررسی درمورد پیشرفت کودک احساسات: کمک به کودک برای شناسایی و مدیریت احساسات |
پنجم | واکنشهای جسمانی: کمک به کودک در جهت شناسایی واکنشهای جسمانی مرتبط با آسیب روانی و اضطراب، و معرفی فنون تن آرامی |
ششم | افکار: کمک به کودک در شناخت نقش افکار در تداوم یا بهبود علایم تنیدگی پس از سانحه، آموزش شیوههایی برای کاهش نشخوار فکری و جایگزین کردن خودگوییهای منفی و ناکارآمد به خودگوییهای مثبت. |
هفتم | مقابله فعال و حل مسئله: تقویت مقابله فعال با افکار و احساسات منفی. معرفی و تمرین مهارتهای حل مسئله. |
هشتم | امتیاز و پاداش: معرفی راهکارهای خود ارزیابی و پاداشدهی بهعنوان راهی برای مقابله با شکست فرضی و پذیرش مقابله موفق. |
والد/مراقب نهم | جلسهای برای مرور برنامه STAR و مهارتهای مقابلهای که کودک آموخته است،. معرفی مواجهه تصوری: معرفی مرحله پردازش آسیب و آغاز به گفتن داستانی از آسیب روانی توسط کودک، استفاده از تکنیک مواجهه تصوری، تمرین مداوم چهار مرحله طرح مقابلهای. |
دهم تا سیزدهم | مواجهه تدریجی: استفاده از مواجهه تصوری برای خلق روایتی از رویداد آسیبزا و پردازش هیجانی خاطرات مرتبط با آسیب روانی با استفاده از شیوه انتخابی خود کودک. |
والد/مراقب
چهاردهم و پانزدهم | برگزاری جلسهای جهت مرور مرحله پردازش آسیب روانی و بررسی مسائل یا مشکلات خاص و حل مسائل پیش از خاتمه جلسات درمان. مسائل ویژه: کمک به کودک برای شناسایی، درک و مدیریت هرگونه مساله خاصی که در ارتباط با تاریخچه آسیب و سوءاستفاده پیش میآید. |
شانزدهم | پیشگیری از بازگشت مشکلات و خاتمه درمان: بررسی میزان پیشرفت کودک و برپایی جشن تجلیل از پیشرفت وی در درمان |
|
|
پژوهشگر پس از اخذ مجوزهای لازم از سازمان پزشکی قانونی خراسان رضوی، کار خود را شروع کرد، به این ترتیب که با مراجعه به دو مرکز معاینات بالینی این سازمان واقع در شرق و غرب مشهد و طی نمودن مراحل قانونی لازم، از طریق گزارش پزشک عمومی مخصوص معاینات هایمن پزشکی قانونی با والد/مراقب کودکان ملاقات به عمل آمد و آنها پرسشنامه گزارش والدین از اختلال تنیدگی پس از سانحه را پر کردند و سپس با والدین کودکانی که نمره 19 یا بالای آن (خط برش) کسب کرده بودند مصاحبه و ارزیابی در مورد کودک به عمل آمد، سپس کودک مورد و مصاحبه و ارزیابی قرار گرفت و در نهایت 2 نفر انتخاب شدند و برای درمان از آنها دعوت به عمل آمد. مراجعین بهصورت همزمان وارد مرحلهی خط پایه شدند و با قرار گرفتن تصادفی در یکی از دورههای انتظار دو، سه و یا چهار هفتهای در مرحلهی خط پایه به ترتیب وارد مرحلهی درمان 16 جلسهای و دو نوبت پیگیری (یک ساله و دوساله) شدند. مراجعین در مراحل خط پایه، جلسات درمان (چهارم، هشتم دوازدهم و شانزدهم)، پیگیری یک ساله و دوساله مقیاس نظمجویی شناختی هیجان فرم کودک را پاسخ دادند که این کار برای نشان دادن تغییرات در حین مداخله بود تا به این طریق روند تغییرات آزمودنی‌ها در درمان بهتر نشان داده شود.
در طرح‌هاي مورد منفرد روش اصلی براي تحلیل دادهها، استفاده از نمودار و تحلیل دیداری آنها است (لین، گست، 2014). در اين پژوهش براي تجزیه‌وتحلیل دادهها از تحليل ديداري نمودارها درصد داده‌های غير همپوش31 و درصد داده‌های همپوش32، برای تعیین میزان کارآمدی درمان از درصد بهبودی استفاده شد. فرمول درصد بهبودی یکی از روشهای سنجش پیشرفت مراجعان در کاهش مشکلات آماجی است (حمیدپور، 1388؛ به نقل از ناصری، سهرابی، برجعلی و فلسفینژاد، 1394). برای محاسبه درصد بهبود شرکتکنندگان در زمينه علایم باليني از فرمول زیر (اوگلز، لونر، بونستیل33، 2001) استفاده شد. در این فرمول A0 نمره پیش آزمون، A1 نمره پس ازمون در جلسه آخر و Δ𝐴% درصد ميزان بهبودی است.
درصد بهبودی
لازم به ذکر است بر طبق این فرمول، 50% کاهش در علائم بهعنوان موفقیت در درمان، نمرات بین 25% تا 49% به عنوان بهبودی اندک و نهایتاً کاهش نمرات علائم تا حد زیر 25% بهعنوان شکست درمانی تلقی میشود (حمیدپور، 1388؛ به نقل از ایمانی، رجبی، خجسته مهر، بیرامی و بشلیده، 1392). PND نشاندهندهی درصد غیرهمپوشی نقاط دو موقعیت آزمایشی است. هرچه PND بین دو موقعیت مجاور بالاتر (یا POD پایین‌تر) باشد، با اطمینان بیشتری میتوان مداخله را اثربخش دانست (فراهانی و همکاران، 1392). مقدار PND بین 0 تا 100 درصد متغیر است. PND کمتر از 50 درصد نشاندهندهی اندازه اثر غیر قابل اعتماد و ضعیفی است؛ PND بین 50 تا 70 درصد اثربخشی متوسطی دارد؛ PND بین 70 تا 90 نشاندهندهی درمانی نسبتاً مؤثر و PND بالای 90 نشاندهندهی درمانی مؤثر است (ونت34، 2007؛ به نقل از الرشید، هات و بنو35، 2013).
یافتههای پژوهش
در بررسی یافتههای پژوهش ابتدا ویژگی‌های جمعیت شناختی مراجعین گزارش میشود. مراجعین پژوهش شامل دو دختر بودند. دامنه‌ی سن آنها بین 9 تا 12 سال بود و از لحاظ تحصیلات، سوم تا ششم ابتدایی بودند. مراجع اول دختری 9 ساله و کلاس سوم دبستان بود که به همراه مادربزرگ اش زندگی میکند و والدینش از یکدیگر جدا شدهاند و مادر با همسر دومش در شهرستان دیگری زندگی میکنند و کودک توسط خالهاش برای شکایت در مورد سوءاستفاده جنسی از کودک که توسط ناپدریاش صورت گرفته بود، به مرکز معاینات بالینی پزشکی قانونی مراجعه کرده بودند. این کودک به مدت 3 سال و از سن 6 سالگی مکرراً مورد سوءاستفاده جنسی و جسمی قرار گرفته بود و پس از شکایت خاله کودک قرار مجرمیت برای ناپدری از سوی دادگاه صادر و دیه هم در نظر گرفته میشود. در بیشتر مواقع ناپدری کودک را با خود به بیابانهای اطراف شهر به بهانه کار میبرده و هنگامیکه دختر 3 سالهاش هم همراهشان بوده در ماشین از کودک با زور و تهدید به کشتن مادرش از او سوءاستفاده جنسی نظیر عورت نمایی، لمس ناحیه تناسلی کودک، اجبار کودک برای لمس و نگاه کردن به ناحیه تناسلی مرتکب و .... میکرده که طبق نظر پزشکی قانونی هایمن کودک آسیب ندیده است. این کودک به شدت از ناپدری خود متنفر بود و شبها به گفته خودش فکر میکرد ناپدریاش به سراغش آمده و میخواهد دوباره او را مورد اذیت و آزار قرار دهد، کابوسهای مختلفی با مضمون کشته شدن فجیع مادر و خواهر توسط ناپدری یا کشته شدن خودش میدید. طبق گفتههای مادر از همان خردسالی که بعداً مشخص شد پس از اولین مورد سوءاستفاده جنسی از کودک بوده وی بسیار به مادرش وابسته شده و از رویارویی با ناپدریاش اجتناب میکرده اما خانواده، این رفتارهای کودک را به پای بیعلاقگی به او و بد اخلاقی ناپدری میگذاشتهاند، همچنین طبق گفتههای مراقبین کودک وی در زمانهای متعددی از روز به حالت خیره و مبهوت به نقطه نامعلومی نگاه میکرده و امسال برای اولین بار مساله سوءاستفاده جنسی را برای خاله کوچکش فاش میکند. کودک به شدت احساس شرمندگی و احساس گناه میکرد و مرتب فکرهای منفی تکراری میکرده در مورد بحث سوءاستفاده میکرده است و فکر میکرد او مقصر این اتفاقات است همچنین گوش به زنگی بالایی داشت و با هر صدایی از جا میپرید و طبقه گفته مراقبینش تمرکز پایینی داشت. مادر این کودک تا پنجم ابتدایی تحصیل کرده بود و خالهاش تا دیپلم و از لحاظ اجتماعی و اقتصادی از طبقات متوسط پایین جامعه محسوب می‌شدند مراجع دوم دختری 10 ساله و کلاس چهارم دبستان بود که با والدینش زندگی میکرد. والدین کودک پس از افشای مساله سوءاستفاده جنسی طولانی مدت پسر عمه کودک از او از سن 7 سالگی تا 10 سالگی که توسط خود کودک در اواخر سال 1394 افشا شده بود، برای درمان مشکلات متعدد کودک مراجعه کردند که البته به دلیل آنکه کودک به هیچ وجهه حاضر به رفتن به نزد روانشناس نبود، اولین ملاقات با کودک با مشقت خاصی انجام شد تا اعتماد کودک جلب شود. مادر اظهار داشت که در سن 6 سالگی یک بار از پدر او جدا شده است و مادر، کودک را به پدر سپرده و خود به شهر زادگاهش نقل مکان میکند و از آن به بعد پدر به ناچار کودک را نزد مادر خود -مادربزرگ کودک- میگذاشته و از طرفی پسر خواهرش که آن زمان 15 ساله بوده و او هم فرزند طلاق بوده به روشهای مختلف در زمانی که مادر بزرگ کودک خواب و یا در حمام بوده از کودک سوءاستفاده جنسی میکرده و همچنین فیلمهای مستهجن را به او نشان میداده. طبق اظهارات پدر، از همان دوران رفتارها و اخلاق کودک عوض شده و به شدت پرخاشگر، دمدمی مزاج شده و مرتب شبها در خواب جیغ میزده و بارها شبها با حالت پریشان خوابگردی میکرده و از پایه اول تحصیلی نمرات درسیاش افت محسوس کرده . پس از 6 ماه از دوران جدایی مادر از همسرش به دلیل آنکه کودک مشکلات فراوانی داشته، دوباره والدین کودک باهم ازدواج میکنند اما مجدادا مادر به دلیل اشتغال به تحصیل کودک را هفتهای 5 روز در منزل مادربزرگش میگذاشته و باز آن پسر او را مورد سوءاستفاده جنسی قرار میداده است تا اینکه والدین میبینند کودک بیش از قبل گریه میکند و از اینکه با پسر عمهاش رو به رو شود میترسد و از او اجتناب میکند و از طرفی بارها والدین رفتارهای جنسی نامتعارف با سن کودک را میبینند، استمناهای افراطی کودک در رختخواب، جلوی تلوزیون، پرخاشگری شدید به والدین و خصوصاً مادر که نباید جلوی پدرم لباس باز بپوشی یا نباید کنار هم بخوابید، همچنین چندین بار طبق گفته والدین، کودک به نواحی جنسی پدر دست زدهاست. طبق گفتههای کودک وی مرتب کابوسهای مختلفی با مضامین بسیار ترسناک میدیده و همینطور به گفته خودش بیشتر شبها احساس میکرد فردی با چشمان قرمز بالای تختش به او خیره شده است. سابقه رواندرمانی کودک نشان میداد دو مرتبه پس از افشای مساله سوءاستفاده جنسی به مشاور و روانشناس بالینی مراجعه کردهاند که هر دو بار پس از چند جلسه کودک از رفتن سرباز زده و روانشناس تشخیص اختلال تنیدگی پس از سانحه را داده است و نظرش این بوده که کودک نیاز است همزمان دارو مصرف کند و باید به روانپزشک مراجعه کند اما والدین کودک قبول نمیکنند. در اولین ملاقات با کودک، کودک ظاهری آشفته داشت و پیراهنی کوتاه به همراه چادری مشکی پوشیده بود و مادر اظهار داشت چون امکان داشت امروز در مراسم تعزیه یکی از اقوام، پسر عمهاش را ببیند اصرار داشته تا چادر بپوشد و تمام مدت مراسم پشت سر من خودش را پنهان میکرده و چون ظن این را داشته که قرار است نزد روانشناس برویم به شدت پرخاشگری و گریه کرده و تهدید کرده خودم را میکشم. مادر در طول مصاحبه به شدت می‌گریست و می‌گفت واقعا ماندهایم با دخترم چه کار کنیم و مدرسه هم امسال او را اخراج کرده است و در ضمن او هیچ دوست صمیمی ندارد. کودک احساس گناه و افکار تکرار شونده با محوریت احساس گناه داشت و بسیار سعی میکرد چیزی از مساله سوءاستفاده جنسی نگوید و از آن اجتناب میکرد. پدر و مادر این کودک هر دو تحصیل کرده و از لحاظ اجتماعی و اقتصادی از طبقات بالا جامعه محسوب می‌شدند.
در ادامه نتایج حاصل از پژوهش گزارش میشود. در جدول 2، نمرات مراجعین در مقیاس نشخوار فکری در مراحل مختلف (خط پایه، درمان و پیگیری) آمده است.
جدول 2. روند تغییر نمرات نشخوار فکری در مراجعین
متغیر | مرحله | مراجع اول | مراجع دوم | ||
نشخوار فکری | خط پایه اول | 17 | 19 | ||
خط پایه دوم | 17 | 20 | |||
خط پایه سوم | ـ | 18 | |||
خط پایه چهارم | ـ | ـ | |||
جلسه چهارم درمان | 16 | 16 | |||
جلسه هشتم درمان | 10 | 13 | |||
جلسه دوازدهم درمان | 6 | 6 | |||
جلسه شانزدهم درمان | 4 | 5 | |||
پیگیری یک ماهه | 5 | 7 | |||
پیگیری دو ماهه | 5 | 6 | |||
پیگیری سه ماهه | 6 | 7 | |||
پیگیری یک ساله | 5 | 7 | |||
پیگیری دو ساله | 6 | 8 | |||
همانطور که در جدول 2، دیده میشود نمرات تمامی مراجعین نسبت به خط پایه در نشخوار فکری سیر نزولی داشته است و نشخوار فکری کاهش پیدا کرده است. در ادامه بررسی، درصد بهبودی مراجعین در جدول 2، بیان شده است.
جدول 3. درصد بهبودی نشخوار فکری مراجعین
متغیر | مراجع | مداخله | پیگیری یک ماهه | پیگیری دو ماهه | پیگیری سه ماهه | پیگیری یک ساله | پیگیری دو ساله | بهبودی کلی | ||||||||
نشخوار فکری | اول | 76 | 70 | 70 | 64 | 70 | 64 | 69 | ||||||||
دوم | 73 | 63 | 68 | 63 | 63 | 57 | 65 | |||||||||
همانطور که در جدول 2 مشاهده میشود در نشخوار فکری مراجع اول در تمامی مراحل مورد بررسی (پس آزمون، پیگیری یک، دو، سه ماهه، یک ساله و دو ساله) به طور معناداری نشخوار فکری او کاهش پیدا کرده بود و بهبودی کلی نیز 69 درصد بود که نشاندهندهی اثربخشی درمان میباشد. مراجع دوم نیز در تمامی مراحل مورد بررسی (پسآزمون، پیگیری یک، دو، سه ماهه، یک ساله و دو ساله) بهطور معناداری نشخوار فکری او کاهش پیدا کرده بود و بهبودی کلی نیز 65 درصد بود که نشاندهندهی اثربخشی درمان میباشد.
در ادامه به تحلیل دیداری نمودارها، درصد داده‌های غیرهمپوش (PND) پرداخته میشود و اثربخشی درمان از طریق تحلیل دیداری نمودارها در نشخوار فکری مورد بررسی قرار می‌گیرد.
نمودار 1. نمودار نشخوار فکری مراجعین پژوهش
همانطور که در نمودار 1 مشاهده میشود نشخوار فکری در مراجعین پژوهش سیر نزولی داشته و کاهش یافته است. براساس تحلیل دیداری در نشخوار فکری برای مراجع اول نشان داد که درمان برای مراجع اول اثربخش بوده است (PND برای بیمار در درمان 100 درصد)؛ بدین ترتیب نتایج حاصل از ناهمپوشی داده‌های بین دو موقعیت مجاور (PND) نشان میدهد که درمان بر کاهش نشخوار فکری مؤثر بوده است. همچنین در مراجع دوم نتایج نشان داد که درمان برای مراجع دوم اثربخش بوده است (PND برای بیمار در درمان 100 درصد)؛ بدین ترتیب نتایج حاصل از ناهمپوشی داده‌های بین دو موقعیت مجاور (PND) نشان میدهد که درمان بر کاهش نشخوار فکری مؤثر بوده است.
بحث و نتیجهگیری
هدف پژوهش حاضر بررسی اثربخشی درمان شناختی رفتاری متمرکز بر تروما بر بهبود نشخوار فکری کودکان مبتلا به سوءاستفاده جنسی بود. تحلیل بین موقعیتهای مختلف آزمایشی نشان داد که مراجعان این پژوهش در نشخوار فکری تفاوت معناداری در موقعیت B یعنی مرحلهی درمانی؛ نسبت به موقعیت خط پایه A داشتند. نمودار مراجعین در موقعیت B سیر نزولی دارد که نشاندهندهی بهبود نشخوار فکری میباشد و این بهبودی در مراحل پیگیری یک و دو ساله تداوم داشت و در هیچ مرحلهای مراجعین پژوهش به سطح موقعیت خط پایه برنگشته‌اند؛ همچنین تحلیل کمی و کیفی داده‌های پژوهش نیز نشاندهندهی تفاوت معنادار موقعیت‌ها با یکدیگر بود.
نتایج حاصل از تحليل نمودارهاي هر دو آزمودني نشاندهندهي اثربخشي درمان شناختی رفتاری متمرکز بر تروما بر بهبود نشخوار فکری کودکان مبتلا به سوءاستفاده جنسی بود. در تبیین یافتههای این پژوهش میتوانن گفت، این درمان یکی از درمانهای مؤثر برای درمان پیامدها و تاثیرات سوءاستفاده جنسی در کودکان است که بهطور گسترده مورد مطالعه قرار گرفته است برای مثال (سیلوِرمن و همکاران، 2008).
باتوجه به پژوهش‌ها و همچنین پژوهش حاضر میتوان بیان کرد که درمان شناختی رفتاری میتواند در مبتلایان تغییر ایجاد کند و منجر به بهبودی راهبردهای ناسازگارانه نظمجویی شناختی هیجان آنها ازجمله نشخوار فکری شود. این درمان میتواند باورهای غلط این کودکان در مورد خود، دیگران و جهان اطرافشان را تغییر دهد و در آنها احساس مثبتی از خود ایجاد کند؛ بنابراین، آنها یاد گرفتند، نشخوارهای فکری منفی، را کنار بگذارند و به خود و شرایطی که اتفاق افتاده به صورت مثبت‌تری نگاه کنند.
در تبیین نتایج پژوهش میتوان به تکنیک‌ها، تمرین، بررسی مداوم مراجعین و نظارت بر انجام آنها اشاره کرد. با استفاده از برنامه 4 مرحلهای S36T37A38R39، چرخه معیوب احساسات ترسناک و فکر کردن به چیزهای بد و رفتارهای اجتنابی تصحیح شد و تغییراتی در دیدگاه مراجعین نسبت به خودشان و احساسات شرم و گناه و خود ملامتگری ایجاد شد و درنتیجه توانستند هیجانات و شناختهای مرتبط با رویداد آسیبزا را بهتر بشناسند و مدیریت کنند تا در هنگام تجربه اضطراب و خودگوییهای منفی آنها را شناسایی کنند، به این صورت که درمانگر در طول جلسات درمان به مراجعین آموزش داد افکار تکرار شونده (نشخوار فکری) و خودگوییهای ناکارآمد خود را شناسایی و آنها را به خودگوییهای مفید تغییر دهند بهعنوان مثال از طریق عنوان کردن مثالهای عینی مثل «پیدا کردن افکار ناکارآمد انگار که تو کارگاهی و داری با ذرهبین دنبال شواهد و مدارک میگردی» یا «تو ماهیگیری و با تور ماهیگیریت داری دنبال ماهی میگردی» تا به این صورت بتوانند در موقعیتهای ناراحتکننده مؤثر تر مقابله کنند و بهتر بتوانند به هیجانات مرتبط با تنیدگی نظم بخشند.
تکنیک آزمایش فکر و چالش با افکار به مراجعین در شناسایی افکار مرتبط با موقعیتهای ناخوشایند و دستیابی به افکار مفیدتر کمک کرد تا با تمرکز بر این افکار مفید احساس بهتری پیدا کنند و از نشخوارهای فکری مرتبط با رویداد آسیبزایی که با آن مواجهه شدهاند کاسته شد و به این منظور از فعالیتهای مختلفی استفاده شد، نظیر: ایفای نقش، استفاده از عروسکهای پاپت، کاربرگهای افکار آدمها، کاربرگ «دو حباب فکر روی سر یک نفر» و نوشتن افکار احتمالی مختلف در داخل آنها و تمایز بین افکار سودمند و افکار غیر مفید. تکنیک توقف فکر، به کودک این امکان را داد تا بتواند به شیوههای مختلف جلوی افکار ناکارآمد و ناراحتکنندهاش را پیرامون مساله سوءاستفاده جنسی وشرایطی که در آن قرار داشت، در طی جلسات بگیرد.
بهعنوان کلام آخر درمان شناختی رفتاری متمرکز بر تروما از طریق تکنیکهای مختلف و با پاداش دادن به خود، حتی در موقعیتهای جزیی به کودک میآموزد تا بیشتر از خودگوییهای مفید استفاده کند تا احساسات بهتری در او ایجاد شود. درمانگر به کودک آموزش میدهد بین جنبههای مختلف تجارب مرتبط با رویداد آسیبزایی که دیده است تمایز برقرار کند و افکار مقابلهای و مفیدش را ثبت کند و آنها را افزایش دهد و با تمرکز کودک بر این افکار سودمند به نوبه خود منجر به تجربه هیجانات بهتر و سازگاری شناختی بیشتر در کودک شود. در واقع از اهداف درمان شناختی رفتاری این است که به بیماران آموزش دهد که با وجودیکه افراد قادر به کنترل تمام جنبههای دنیای پیرامونشان و رویدادهایی که برایشان اتفاق میافتد نیستند اما میتوانند در چگونگی تعبیر و تفسیر و روایت و پرداختن به آن نقشی مؤثر داشته باشند و آن را کنترل کنند. اگر در همان ابتدای امر درکودکی به مشکلات و مسایل کودکان قربانی سوءاستفاده جنسی پرداخته شود، میتواند امید بخش این کودکان و خانوادههایشان باشد و سلامت روان آنها را افزایش دهد و نشاط و شادمانی را به روح آسیب دیده این کودکان و خانوادههایشان تا حد زیادی برگرداند؛
هر پژوهشی محدودیتی دارد. در رابطه با محدودیت‌های پژوهش میتوان تک جنسیتی بودن نمونه‌ی پژوهش، عدم تعمیم نتایج پژوهش به دلیل استفاده از نمونهگیری هدفمند و عدم امکان تعمیم نتایج و نتیجهگیریهای آزمایشی کامل تر به دلیل مورد منفرد بودن روش پژوهش حاضر، اشاره کرد. پیشنهاد میشود عوامل احتمالی مانند وضعیت اقتصادی، تحصیلی و هوش دانشآموزان و همچنین روابط خانوادگی دانشآموزان در پژوهشهای آتی کنترل شود. توصیه میشود متغیرهای دیگری که بر مساله سوءاستفاده جنسی تأثیرگذار هستند، شناسایی شوند و پژوهش دیگری در این زمینه انجام شود و با توجه به یافتههای اولیه در حمایت از درمان شناختی رفتاری متمرکز بر تروما در گام بعدی و پژوهشهای آتی از طرحهای پژوهشی با گروه آزمایش و کنترل استفاده شود. اثربخشی این رویکرد در مورد کودکان مبتلا سوءاستفاده جنسی با سایر رویکردهای درمانی مورد مقایسه قرار گیرد.
1. Chenari, T., Rahimi, M., Asdalahi, J., Mashhadi; A. (2016). The effectiveness of mindfulness training based on stress reduction (MBS-R) on improving the cognitive-emotional regulation of adolescents with anxiety problems. International Conference on Counseling and Education Psychology.
2. Cohen, J. A., Mannarino, A. P., & Deblinger, E. (2006). Treating trauma and traumatic grief in children and adolescents. New York: Guilford Press.
3. Cohen, J. A., Mannarino, A. P., & Kinnish, K. (2017). Trauma-focused cognitive behavioral therapy for commercially sexually exploited youth. Journal of child & adolescent trauma, 10(2), 175-185.
4. Courtois, C. A. (2004). Complex trauma, complex reactions: Assessment and treatment. Psychotherapy: Theory, Research, Practice, Training, 41, 412–425.
5. Deblinger, E., Mannarino, A. P., Cohen, J. A., Runyon, M. K., & Heflin, A. H. (2015). Child sexual abuse: a primer for treating children, adolescents and their non-offfending parents. Second Edition. New York: Oxford Press
6. Del Rio-Casanova, L., Gonzalez, A., Paramo, M., Van Dijkea, A., Brenlla, J. (2016). Emotion regulation strategies in trauma-related disorders: pathways linking neurobiology and clinical manifestations. De Gruyter, 1-11.
7. Dube, S. R., Felitti, V. J., Dong, M., Giles, W. H., & Anda, R. F. (2003). The impact of adverse childhood experiences on health problems: Evidence from four birth cohorts dating back to 1900. Preventive Medicine, 37, 268–277.
8. Farahani, H; Abedi, A; Agha Mohammadi, S. and Kazemi, Z. (2012). Practical basics of single case designs in behavioral science and medical researches, Tehran: Psychology and Art. (in Persian).
9. Feather, J. S., Ronan, K. R. (2010). Cognitive behavioural therapy for child trauma and abuse. First publish, London: Jessica Kingsley Publishers.
10. Garnefski, N., Krajji, V. (2007). The Cognitive Emotion Regulation Questionnaire. European Journal of Psychological Assessment, 23(3), 141–149.
11. Garnefski, N., Krajji, V., Spinhoven, P. (2002). Manual for the cognitive emotion regulation questionnaire. Netherlands: DATEC
12. Garnefski, N., Rieffe, C., Jellesma, F., Meerum Terwogt, M., Krajji, V. (2007). Cognitive emotion regulation strategies and emotional problems in 9–11-year-old children. Eur Child Adolesc Psychiatry, 16, 1–9.
13. Goodman, R., Scott, S. (2012). Child psychiatry. Blackwell Publishing.
14. Greene, T., Neria, Y., & Gross, R. (2016). Prevalence, detection and correlates of PTSD in the primary care setting: A systematic review. Journal of clinical psychology in medical settings, 23(2), 160-180.
15. Lane, J. D., Gast, D. L. (2014). Visual analysis in single case experimental design studies: Brief review and guidelines. Neuropsychol Rehabil, 24(3-4), 445-63.
16. Liu, W., Chen, L., Blue, P. R. (2016). Chinese Adaptation and Psychometric Properties of the Child Version of the Cognitive Emotion Regulation Questionnaire. PLOS ONE 11(2), 1-14.
17. Mashhadi, A., Hosni, J., Mirdurghi, F. (2011). Examining the factorial structure, reliability and validity of the Persian version of the Cognitive Discipline of Emotion-Form for children. Journal of Principles of Mental Health, 14(3), 246-259. (in Persian).
18. McMullen, J., O’Callaghan, P., Shannon, C., Black, A., & Eakin, J. (2014). Group trauma-focused cognitive behavioral therapy with former child soldiers and other war-affected boys in the DR Congo: a randomized clinical trial. Journal Child Psychology and Psychiatry, 54, 1231–1241.
19. Murray, L. K., Skavenski, S., Kane, J. C., Mayeya, J., Dorsey, S., Cohen, J. A. & Bolton, P. A. (2015). Effectiveness of trauma-focused cognitive behavioral therapy among trauma-affected children in Lusaka, Zambia: a randomized clinical trial. JAMA pediatrics, 169(8), 761-769.
20. Narimani, M.; Aali Sari Nasirlou, K; chastity, s. (2013). The effectiveness of emotion-focused education on the cognitive regulation strategies of emotionally disturbed students. Applied Counseling Quarterly, (2)3, 50-37. (in Persian).
21. Ogles, B. M., Lunner, K. M., Bonesteel, K. (2001). Clinical significance: History, application and current practice. Journal of Clinical Review, 21, 421-446.
22. Pe´rez-Fuentes, G., Olfson, M., Villegas, L., Morcillo, C., Wang, S., & Blanco, C. (2013). Prevalence and correlates of child sexual abuse: A national study. Comprehensive Psychiatry, 54, 16–27.
23. Pereda, N., Guilera, G., Forns, M., & Gómez-Benito, J. (2009). The international epidemiology of child sexual abuse: A continuation of Finkelhor (1994). Child Abuse & Neglect, 33, 331–342.
24. Pifalo, T. (2007). Jogging the Cogs: Trauma-Focused Art Therapy and Cognitive Behavioral Therapy with Sexually Abused Children. Art Therapy: Journal of the American Art Therapy Association, 24(4), 170-175.
25. Sarin, S., Nolen-Hoeksema, S. (2010). The dangers of dwelling: An examination of the relationship between rumination and consumptive coping in survivors of childhood sexual abuse. Cognition and Emotion, 24 (1), 71-85.
26. Scoglio, A. A., Kraus, S. W., Saczynski, J., Jooma, S., & Molnar, B. E. (2019). Systematic review of risk and protective factors for revictimization after child sexual abuse. Trauma, Violence, & Abuse, 1524838018823274.
27. Seville, C. R. (2011). Childhood Sexual Abuse and Disclosure: An Interpretative Phenomenological Analysis of the Experiences of Mexican and Mexican American Women. Alliant International University, San Francisco Bay.
28. Shafiei, M.; Beshrpour, S.; Heydari Rad, H. (2015). The role of suicidal thoughts and rumination in predicting the symptoms of post-traumatic stress disorder in people who have faced a traumatic event. Personality and Individual Differences Quarterly, 13 65-85. (in Persian).
29. Spasojevic, J., & Alloy, L. B. (2002). Who becomes a depressive ruminator? Developmental antecedents of ruminative response style. Journal of Cognitive Psychotherapy: An International Quarterly, 16, 405_ 419.
30. Walsh, K., Blaustein, M., Knight, W. G., Spinazzola, J., & Van Der Kolk, B. A. (2007). Resiliency factors in the relation between childhood sexual abuse and adulthood sexual assault in college-age women. Journal of child sexual abuse, 16(1), 1-17.
31. Watkins, E. R., Roberts, H. (2020). Reflecting on rumination: Consequences, causes, mechanisms and treatment of rumination. Behaviour Research and Therapy, 127, 1-28.
32. Watts, J., Leeman, M., O’Sullivan, D., Castleberry, J., Baniya, G. (2020). Childhood Emotional Maltreatment and Post-Traumatic Stress Disorder in the Context of Centrality of the Event and Intrusive Rumination. Rehabilitation Counseling Bulletin, 1–10.
33. Wessinga, I, Rehbein, M, A., Romer, G., Achtergardea, S., Dobel, C., Zwitserlood, P., Fürniss, T., Junghöferb, M. (2015). Cognitive emotion regulation in children.
The Effectiveness of Trauma-Focused Cognitive-Behavioral Therapy on Improving Rumination in Sexually Abused Children: A Single-Subject Research with one and two year follow-up
Sepideh Ghazizadeh1, Ali Mashhadi*2, Zahra Tabibi3, Atefeh Soltanifar4
1. MA Clinical Psychology, Ferdowsi university of Mashhad, Mashhad, Iran.
Sepideh.ghazizadeh@mail.um.ac.ir
2. Corresponding author: Associate Professor, Department of psychology, Ferdowsi university of Mashhad, Mashhad, Iran.
3. Associate Professor, Department of psychology, Ferdowsi university of Mashhad, Mashhad, Iran.
4. Associate Professor, Department of Psychiatry, Mashhad University of Medical Sciences, Mashhad, Iran
Abstract
Introduction: This study aimed to determine the effectiveness of TF-CBT on Improving Rumination in sexually abused children.
Method: This quasi-experimental research was a single-subject research design with multiple baselines with follow-up. The statistical population consisted of all children of 9-12 years old, who have been sexually abused that referred to the Center of Clinical Tests of Forensic Medicine in 2016. In this study, sampling was purposeful, and 2 children were selected. The participants in situations of baseline, even sessions of intervention and one, two years after intervention responded to the Children’s Cognitive Emotion Regulation Questionnaire (CERQ-K). Sixteen treatment sessions were administrated for each subject. Data analysis by using visual analysis chart, percentage of recovery and PND was done.
Results: The results showed that TF-CBT significantly improved rumination in clients at the end and in the process has been followed.
Conclusion: It could be concluded that TF-CBT is effectively improving rumination in sexually abused children and vulnerable children need specialists.
Keywords: Trauma-Focused Cognitive Behavioural Therapy, Rumination, Child Sexual Abuse
[1] Goodman, Scott
[2] Neglect and abuse
[3] Sexual abuse
[4] Pereda, N., Guilera, G., Forns, M., & Gómez-Benito, J.
[5] Seville, C. R.
[6] Pifalo, T
[7] Scoglio, A. A., Kraus, S. W., Saczynski, J., Jooma, S., & Molnar
[8] Greene, T., Neria, Y., & Gross, R.
[9] Pe´rez-Fuentes, G
[10] Green
[11] Walsh, K., Blaustein, M., Knight, W. G., Spinazzola, J., & Van Der Kolk, B. A.
[12] Courtois, C. A.
[13] Dube, S. R., Felitti, V. J., Dong, M., Giles, W. H., & Anda, R. F
[14] Pietrzak ، Goldstein ، Southwick & Grant
[15] Cognitive emotion regulation
[16] Garnefski
[17] Sarin, S., Nolen-Hoksema, S
[18] Watts, J
[19] Watkins, E. R., Roberts, H
[20] Spasojevic, J., Alloy, L. B.
[21] Wessinga, I
[22] trauma-focused cognitive behavioral therapy (TF-CBT)
[23] Cohen, J. A., Mannarino, A. P., & Kinnish, K.
[24] Cohen, J. A., Mannarino, A. P., & Deblinger, E.
[25] Deblinger, E., Mannarino, A. P., Cohen, J. A., Runyon, M. K., & Heflin, A. H
[26] McMullen, J., O’Callaghan, P., Shannon, C., Black, A., & Eakin, J.
[27] Murray, L. K.
[28] single- subject research
[29] multiple baseline design
[30] purposeful sampling
[31] . percentage of non-overlapping data (PND)
[32] . percentage of overlapping data (POD)
[33] Ogles, B. M. Lunner, K. M. Bonesteel, K.
[34] . Wendt, O.
[35] . Alresheed, F. Hott, B. L. Bano, C.
[36] . scary feelings
[37] . thinking bad things
[38] . activities that can help
[39] . rating and rewards